■ 예산군 예산앤유행복센터 설치 및 운영 조례[별지 제2호서식]

예산앤유행복센터 대관료				취소[반환]			신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
신청인 (대관자)	성명 또는 단체명(대표자 성명)						연락처
	주소 또는 소재지
당초 신청 사항 및 취소 상세	시설 구분 [ ] 소극장 [ ] 교육장 [ ] 요리교실
	이용목적(교육·공연 행사의 명칭)						세부내용
	이용 기간 (일수: / 시간: / 회수: ) 년 월 일 시 ~ 년 월 일 시						이용 인원(명)
	취소 사유
	기납부 이용료						납부방법		[ ] 계좌이체 [ ] 신용/체크카드 [ ] 기타
	은행명 납부자명
입금 계좌
	계좌번호
<이용료 반환 신청 위임 시>
위임자	성 명	(서명 또는 날인)				주민등록번호		-
	연 락 처					주 소
대리인	성 명					주민등록번호		-
	주 소					관 계
본인은 상기와 같은 사유로 이용료 반환을 위 대리인에게 위임합니다. 년 월 일
첨부	예금통장사본 (신청인 또는 법인(단체) 명의) 1부 위임 시 위임자 신분증/사원증 또는 재직증명서(소속 직원 방문 시) 부. 방문자신분증
「예산군 예산앤유행복센터 설치 및 운영 조례」 제9조에 따라 위와 같이 시설 이용신청 취소 및 납부한 대관료의 일부(전부)반환을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
예 산 군 수			귀하
개인정보 수집 활용 동의 및 필수 고지/아래 기재 항목의 수집 및 활용에 동의여부 예□ / 아니오□
< 개인정보 수집 활용 동의에 따른 필수 고지사항 > 1. 개인정보의 수집·이용 목적: 실명확인 2. 수집하려는 개인정보 항목: 성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 3. 개인정보 보유 및 이용기간: 5년